Aricept 217

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Programa de Asistencia Aricept Paciente (PAP) Programa de Asistencia Aricept Paciente (PAP) Patrocinador Organización Eisai Inc Asistencia de Medicamentos de Prescripción Organización de contacto Aricept Programa de Asistencia al Paciente (PAP) 1480 Arthur Avenue, Ste D Louisville, CO 80027 Teléfono: (800) 226 a 2072 Fax: (800) 226-2059 Los medicamentos enviados a: Los pacientes del doctor medicamentos recetados / Productos cubiertos: Aricept Información de programas y recursos: Requisitos de elegibilidad del programa: Eisai y Pfizer han establecido este programa con el fin de ayudar a la mayor cantidad de pacientes necesitados como sea posible. Los pacientes deben cumplir con ciertos criterios de elegibilidad para calificar para recibir ayuda. Hay cinco elementos que determinan un paciente requisitos de elegibilidad del programa: Residencia paciente debe ser residente de los Estados Unidos. Sitio del programa de atención es sólo para uso ambulatorio. Paciente ingreso sin cargo (soltera, viuda) debe ganar menos de 25.000 al año. Paciente con dependientes (casado) debe ganar menos de 40.000 al año. Paciente seguro de que no tiene cobertura de medicamentos recetados, pública o privada, incluyendo Medicaid. dosificación dosis diaria de Aricept no debe exceder de 10 mg. En caso de que un paciente calificar, un suministro de 90 días del medicamento será enviado al médico para su distribución. Información adicional y / o requisitos (conocido): 1. El médico debe completar y firmar el Formulario de calificación. Tenga en cuenta que la parte inferior del formulario actúa como la prescripción y debe ser completado con cuidado. 2. Asegúrese de completar la información de los pacientes en el Formulario de calificación, y tener el paciente o cuidador pacientes firmar el formulario de la sección pacientes firma. 3. Asegúrese de que las muestras de los pacientes y las fechas de la Autorización para Revelar Formulario de Información. El médico y el paciente deben conservar una copia de este formulario firmado y fechado por sus registros. 4. fax el formulario de clasificación firmado, fechado y completado y autorización para revelar Formulario de Información para el Programa de Asistencia al Paciente Aricept (PAP) al 1-800-226-2059 o envíe por correo los formularios a nosotros en la dirección antes mencionada. Para recibir un suministro adicional de 90 días, el médico debe completar el formulario de recalificación, y enviar el formulario firmado, fechado y completado con el Programa de Asistencia al Paciente Aricept (PAP) al 1-800-226-2059 o por correo el formulario de la dirección antes mencionada.